Os meniscos são estruturas de fibrocartilgem, avascularizados – exceto próximo e na sua periferia -, em formato de meia-lua, diferenciando-se pelo menisco medial ser em formato de C e menos móvel do que o menisco lateral, pois está ligado a mais ligamentos e tendões do que o outro, fazendo também com que ele seja mais comumente lesionado. Localizados sobre os côndilos da tíbia suas funções se resumem à absorção do choque (de 50% a 100% das forças que atuam no joelho), distribuição das forças de sustentação, estabilidade articular pelo aumento da congruência articular e lubrificação.
Uma rotação lateral ou medial do joelho com o pé fixo no solo, um simples agachamento, lesão dos ligamentos cruzados, força vara ou valga suficientes para romper um dos ligamentos colaterais ou uma patologia já instalada são fatores que podem levar à lesão meniscal. Elas podem ser classificadas de diversas formas, por exemplo, quanto a etiologia – se é traumática, degenerativa, congênita – quanto ao tipo de rompimento – longitudinal, transverso, horizontal, oblíquo, alça de balde, “bico-de-papagaio” – e quanto ao local da lesão – central ou periférica. Esses e outros fatores que serão citados posteriormente vão ser determinantes na escolha do tipo de tratamento.
SINAIS E SINTOMAS
Quando existe uma lesão, alguns sinais e sintomas podem estar presentes:
a) Dor imediata na linha articular, gradativa ao longo de 48 a 72h;
b) Bloqueio da movimentação do joelho;
c) Dor nos últimos graus de flexão e/ou extensão e à palpação;
d) Edema articular e ao longo da linha articular;
e) Limitação da ADM;
f) Hipotrofia da coxa;
g) Incapacidade de apoiar o peso no lado envolvido.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico pode ser feito através da história contada pelo paciente com análise dos sinais e sintomas e comprovado através de ressonância magnética e testes específicos, o quais podem ser:
a) Teste de McMurray: paciente em DD, com as pernas em posição neutra, uma das mãos do fisioterapeuta segura o calcanhar enquanto a outra fica livre sobre o joelho tocando a linha articular medial e lateral. Flexiona-se passivamente o joelho e após extensão com rotação interna em caso de suspeita de lesão de menisco lateral ou extensão com rotação externa em caso de suspeita de lesão de menisco medial. O teste é positivo quando a manobra produzir um estalido audível ou palpável no interior da articulação.
b) Teste de compressão de Apley: paciente em DV, com joelho fletido a 90º. O fisioterapeuta apóia seu joelho em cima da coxa do paciente para estabilizar e mobiliza firmemente o calcanhar. Após, realiza rotação interna e externa com compressão. Se houver dor na face lateral, o teste é positivo para ruptura de menisco lateral e se houver dor na face medial, o teste é positivo para ruptura de menisco medial.
c) Teste de tração de Apley: esse teste destina-se para diferenciar uma lesão meniscal ou ligamentar. O mecanismo é basicamente o mesmo do teste de compressão de Apley, com a diferença de que ao invés de realizar compressão enquanto roda interna e externamente, faz-se uma tração. O teste é positivo caso o paciente referir dor e indica lesão ligamentar.
Figura 1: Teste de compressão e tração de Apley
d) Estalido redutor: o posicionamento nesse teste é o mesmo do teste de McMurray, mas seu objetivo é de retornar o menisco à sua posição original. Para isso, deve-se flexionar o joelho e rodar interna e externamente e estender o joelho. Esse movimento pode gerar um estilado que fará o menisco retornar ao seu lugar permitindo a extensão completa da articulação.
e) Teste de Thessaly: o paciente fica de pé, com os pés plantados no chão. O fisioterapeuta fica à frente do paciente, oferecendo-lhe apoio com as mãos estendidas. Então o paciente faz a rotação do joelho e do corpo, interna e externamente, três vezes, mantendo o joelho em 5º de flexão. Esse procedimento é repetido com o joelho flexionado a 20º. No teste de resultado positivo, o paciente relata desconforto na linha medial ou lateral da articulação e pode ter a sensação de bloqueio ou pinçamento. Com essa manobra, o joelho em que houve ruptura do menisco é submetido a condições de carga excessiva. O teste é realizado sempre primeiro no joelho normal, para que o paciente possa comparar com o lesionado.
TRATAMENTO
Existem três possibilidades de tratamento: conservador, meniscectomia parcial ou total e sutura de menisco. Para determinar qual dos tratamentos será escolhido, é necessário levar em conta a idade e o nível de atividade do paciente, pois a perda de uma parte do menisco aumenta as chances de degeneração articular a longo prazo; o local da lesão, uma vez que a lesão estiver situada na região mais externa (vascularizada) existe a possibilidade de regeneração e por isso a melhor opção é a sutura, enquanto uma lesão mais central que não é vascularizada opta-se por meniscectomia; o tamanho da lesão determina se a meniscectomia deve ser parcial ou total uma vez que lesões de grandes extensões julga-se como única opção a meniscectomia total.
Recentemente, ainda se desenvolve a técnica de transplante de menisco por aloenxerto. Geralmente os pacientes indicados para esse procedimento são jovens e/ou ativos que apresentam sintomas após a meniscectomia total em função de alterações na articulação tibiofemoral.
TRATAMENTO CONSERVADOR
De início, pode-se aplicar o teste de ‘estalido redutor’ para colocar o menisco de volta ao seu lugar. Após, os esforços na reabilitação devem destinar-se inicialmente para minimizar a dor e controlar o edema. Geralmente o atleta pode precisar de três a cinco dias de limitação das atividades, a fim de permitir a resolução dos sintomas.
Quando a fase aguda tiver passado, exercícios de cadeia aberta e fechada deverão ser iniciados para melhorar a força e a resistência de grupos musculares isolados, bem como preparar o paciente para as atividades funcionais e esportivas.
REABILITAÇÃO PÓS-MENISCECTOMIA PARCIAL
A reabilitação deve ser precoce objetivando o retorno do atleta à prática esportiva mais ou menos após quatro semanas sendo estas divididas em quatro fases:
a) Recuperação funcional:
- Manipulação passiva da patela e da flexão/ extensão de joelho;
- Exercícios isométricos de joelho, ativos de tornozelo e drenagem linfática visando à diminuição do edema; Eletroestimulação neuromuscular (EENM) para melhora de trofismo do quadríceps, reaprendizado motor e recrutamento das unidades motoras;
- Crioterapia para alívio da dor e evitar o aumento do edema;
- Treino de marcha;
- Deve-se evoluir de isométricos para isotônicos com carga e amplitude gradativas; propriocepção por meio de equilíbrio estático; e alongamentos de cadeia posterior e anterior.
b) Normalização do tônus muscular e incremento da propriocepção:
- EENM para maior recrutamento de unidades motoras, melhora na condução nervosa e na contração; Exercícios de cadeia cinética aberta combinados com exercícios de cadeia cinética fechada, com resistência elástica e baixa ADM com ênfase na contração excêntrica;
- Bicicleta estacionária com baixa rotação, carga gradual e banco elevado para melhorar a ação do líquido sinovial, drenar edema e iniciar trabalho aeróbico;
- Treino de marcha;
- Propriocepção em solos instáveis, evitando rotações de joelho;
- Exercícios subaquáticos para trabalhar propriocepção, marcha e força muscular, pois a água alivia a tensão no joelho.
c) Intensificação do fortalecimento muscular:
- Exercícios de cadeia cinética aberta e fechada;
- Trote em esteira ergométrica;
- Subaquático para fortalecimento muscular, propriocepção, pliométricos e condicionamento físico;
- Circuitos para propriocepção;
d) Reeducação para o esporte:
- Gestos esportivos;
- Utilização de equipamentos;
- Reflexos em situações de competições para trabalho proprioceptivo;
- Condicionamento e fortalecimento intensos.
REABILITAÇÃO PÓS-SUTURA
No leito utiliza-se apenas EENM para estimular o trofismo e crioterapia para alívio da dor e evitar o aumento do edema. A primeira fase se caracteriza pelo período de proteção articular, no qual durante as quatro primeiras semanas o paciente realiza marcha com auxílio de duas muletas sem apoio do membro operado e com órtese removível em extensão. Para melhora da ADM são realizados exercícios em isometria com a colocação da carga para o quadril.
Após quatro semanas inicia - se apoio de peso progressivo e trabalho na piscina terapêutica para treino da marcha, restabelecimento do trofismo muscular da coxa, ganho de ADM e manutenção da elasticidade. Enquanto a partir da 6ª semana é permitido o apoio total da marcha e a retirada total da órtese. Também são recomendados exercícios proprioceptivos com pouca instabilidade.
Posteriormente a essa fase de proteção, o paciente não apresenta mais restrição na ADM estando em condições ideais para realizar um trabalho mais intenso, com enfoque no retorno às atividades esportivas. Para tal, são realizados exercícios de fortalecimento global e mecanoterapia; a propriocepção deve ser desenvolvida de forma progressiva e cautelosa; e os exercícios aquáticos podem ser aplicados. Em seis meses o atleta pode ser liberado para a prática esportiva e de competição.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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